Gestion d'un accident

Prenez connaissance et analysez les pièces d’information suivantes, puis remplissez la section B du registre : enquête et analyse d’accident.

Mise en scène


C’est dans une situation semblable à celle-ci que l’accident s’est produit.

Pièces d’information disponibles

En regardant ces photos et en écoutant ces témoignages, nous vous invitons à noter sur une feuille au fur et à mesure tous les éléments qui pourraient vous permettre de savoir ce qui s’est réellement passé.

Lorsque vous aurez terminé, passez à la section suivante : Analyse des faits.

Documents

Ces deux pages du Registre de premiers secours et d’enquête d’accident ont été remplies tout de suite après l’accident.

Photos

Ces photos ont été prises à la suite de l’événement accidentel.

Vue du type de démonte-pneu avec lequel est survenu l’accident de travail.


Boyau utilisé pour le gonflage des pneus et son mandrin.


Manomètre qui affiche zéro à l'arrêt ainsi qu’au gonflage.

Témoignages

Témoignage du travailleur
1-PhillipeEnqueteCorrection2.mp3
Lire le texte du témoignage

Témoignage du gérant du service
2-JacquesEnqueteCorrection.mp3
Lire le texte du témoignage

Témoignage d’un expert, le distributeur du démonte-pneu
3-EnqueteMartinDuval.mp3
Lire le texte du témoignage

Analyse des faits

Imprimez les deux pages du Registre de premiers secours et d’enquête d’accident dont la section A est remplie.

L’exercice consiste à remplir la section B du registre.

Section B-1 - Cueillette des faits et identification des causes

Cueillette des faits : le « comment c’était »

Analysez chacune des composantes du travail. Pour chacune d’elles, vous pouvez vous poser des questions telles que suggérées pour recueillir et identifier les faits.
Remplissez la colonne de gauche du point 1 en faisant ressortir ce qui peut avoir contribué à l’accident.

Notez bien : Un élément peut être classé sous n’importe quelle composante et il peut être répété deux fois. Il faut que la question soit posé à au moins une des composantes afin de ne pas être omise. Généralement, les éléments qui ressortent dans le bloc organisation ont déjà été soulevés dans le questionnement des autres composantes.
Par exemple, le fait de ne pas porter de lunettes de sécurité peut être noté dans le bloc individu (car c’est lui qui ne les porte pas) et organisation (si les lunettes égratignées ne sont pas remplacées, ou s’il y a une faible supervision du port des lunettes).


L’individu
Quelles sont ses qualifications personnelles?
Quels éléments physiques ont influencé l’exécution de son travail : ses vêtements, ses équipements de protection individuelle, sa force, sa grandeur, etc.?

La tâche
Comment exécutait-il ce travail? Quels sont ses gestes et ses mouvements (ou ceux de ses collègues)? Par ses gestes, s’est-il exposé à être victime d’un accident?


Le lieu
Est-ce qu’un élément de l’environnement est en cause (le plancher, l’éclairage, l’espace, la chaleur, le froid, le bruit, l’odeur, etc.)?

L’équipement
Y a-t-il un équipement, un outil ou du matériel impliqué? On profite du questionnement sur l’équipement pour vérifier la condition et l’entretien passé (l’entretien préventif, le suivi et la visite des lieux).

Le moment
Est-ce que l’heure de la journée ou une contrainte de temps a contribué à la condition d’exécution du travail lors de l’accident (travail urgent, après les heures de travail, etc.)? Tout élément ayant un caractère temporel doit être mentionné.

L’organisation
Est-ce que la supervision du personnel et la gestion des programmes ou du matériel sont des facteurs ayant contribué à l’accident?

Identification des causes : le « pourquoi »

Reprenez maintenant chacune des composantes du travail. Pour chacune d’elles, identifiez pourquoi les choses n’étaient pas normales. Cela aidera à identifier les causes de l’accident.

Remplissez la colonne de droite du point 1 en vous posant la question suivante :
Est-ce que l’élément a contribué à l’accident ou à la blessure?
Si oui, je le conserve même dans le cas où cela aurait contribué de très loin. Sinon, je ne l’inscris pas.

Attention! Attendre d’avoir terminé le point B-1 avant d’afficher la suite.

Corrigé du point B-1

Nous avons terminé pour vous cette première étape de l’enquête d’accident. Voici nos réponses.

Notez bien : Il peut exister plus d’une réponse et plus d’une façon de regrouper les éléments de l’enquête. Votre réponse pourrait donc être différente de la nôtre.

L’individu. Pas de lunettes de protection : Le supérieur immédiat a mentionné que le travailleur n’est pas retourné à sa case à cause de la demande de dernière minute. Il n’a pas porté ses lunettes de protection.

La tâche. Aucun élément retenu (le travailleur effectuait sa tâche normale).

Le lieu. Aucun élément retenu

L’équipement. Manomètre défectueux : le supérieur immédiat et le collègue de travail ont mentionné que le manomètre du démonte-pneu était défectueux.

Entretien préventif? Le supérieur immédiat mentionne que l’entretien préventif n’a pas été effectué. On peut aussi se demander pourquoi l’entretien préventif n’avait pas été réalisé depuis 1 mois.

Le moment. Les travaux ont été faits à 17 h 20.

L’organisation. Tous les éléments mentionnés aux autres composantes du travail doivent également être considérés dans le volet « organisation ».

Il est possible de déduire qu’il y a peu de supervision du port de lunettes, peu de gestion ou de suivi de l’entretien préventif et que les consignes de sécurité (même en cas de bris) sont dites de façon verbale seulement.

Registre après avoir rempli le point B-1

Section B-2 - Résultats de l’enquête

Résumé des faits

Faites un résumé du tableau de la cueillette des faits en reprenant les éléments de façon chronologique. Cela vous aidera à mieux comprendre le déroulement des événements puis à formuler les recommandations.

Contribution à l'accident

À cette étape, il faut éliminer les éléments qui ont été notés mais qui ne contribuent pas à l’accident. À chacun des faits retenus, on se demandera : Est-ce que ce fait a contribué à l’accident ou à la blessure? Si oui, on retient le fait, si non, on le biffe de la liste. Si la réponse est incertaine, on conserve le fait inscrit.

Attention! Attendre d’avoir terminé le point B-2 avant d’afficher la suite.

Corrigé du point B-2

Nous avons rempli pour vous cette deuxième étape de l’enquête d’accident. Voici comment nous avons résumé la cueillette des faits.
 
On demande à la dernière minute de monter un pneu. Le travailleur ne porte pas ses lunettes de protection. Le gestionnaire ne coordonne pas l’entretien. Le manomètre du démonte-pneu est défectueux. Le travailleur gonfle trop le pneu et celui-ci éclate.

Voici comment on peut analyser le tableau de la cueillette des faits pour déterminer quels éléments ont pu contribuer à l’accident.

L’individu. Pas de lunettes de protection : Le supérieur immédiat a mentionné que le travailleur n’est pas retourné à sa case à cause de la demande de dernière minute. Il n’a pas porté ses lunettes de protection. Élément contributif

L’équipement. Manomètre défectueux : le supérieur immédiat et le collègue de travail ont mentionné que le manomètre du démonte-pneu était défectueux. Élément contributif

Entretien préventif? : Le supérieur immédiat mentionne que l’entretien préventif n’a pas été effectué. On peut aussi se demander pourquoi l’entretien préventif n’avait pas été réalisé depuis 1 mois. Élément contributif

Le moment. Les travaux ont été faits à 17 h 20. Cet élément est non contributif, parce que même si c’était en dehors des heures normales de travail, cela n’a pas contribué à perturber la réalisation du travail.

L’organisation. On note qu’il y a peu de supervision du port de lunettes, peu de gestion ou de suivi de l’entretien préventif et que les consignes de sécurité (même en cas de bris) sont dites de façon verbale seulement. Éléments contributifs

Registre après avoir rempli les points B-1 et B-2

Section B-3 - Mesures de sécurité à apporter

Ce tableau liste vos recommandations, sous forme de correctifs à apporter.
  • Pour chaque cause retenue, identifiez le résultat à atteindre pour éliminer le risque. Formulez les recommandations qui en découlent sans tenir compte des détails relatifs à sa réalisation et inscrivez-les sous la colonne identifiée correctifs et recommandations.
  • Pour chaque correctif, désignez une personne responsable.
  • Établissez un échéancier.
Il est important de se rappeler que l’enquêteur doit demeurer indépendant dans sa réflexion. Le gestionnaire évaluera les différentes avenues de réalisation des recommandations après que l’enquêteur ait finalisé son rapport.

Attention! Attendre d’avoir terminé le point B-3 avant d’afficher la suite.

Corrigé du point B-3

Nous avons terminé pour vous cette dernière étape de l’enquête d’accident. Voici les correctifs que nous avons retenus.
  • Vigilance sur le port des lunettes de protection.
  • Achat et installation d’un limiteur de pression pour le démonte-pneu.
  • Suivi du programme d’entretien préventif.
  • Rappel aux dirigeants de l’importance qu’il faut accorder à la prévention et à la planification.
  • Rappel d’un élément du programme de cadenassage : un appareil doit être cadenassé quand il brise et que ce bris peut causer un risque.
Registre après avoir rempli toute l’enquête

Bravo! Votre enquête est terminée!

N’oubliez pas de signer votre rapport d’enquête et d’en remettre une copie aux principaux intéressés (la direction, le travailleur, le comité de santé et de sécurité du travail).

Dans votre entreprise, vous devrez déterminer de quelle façon distribuer ces copies de rapports d’enquête pour que tous en prennent connaissance et pour que le suivi soit effectué.